(___) INSCRIPTION                                        (___) RENOUVELLEMENT                (___) STANDARD ($20)    (___)  PRIVILÈGE ($25)   (___)  PRIVILÈGE ASSOCIÉ(E) ($30) NOM :_____________________________ PRÉNOM :________________________ RUE :________________________________________________________________ VILLE :________________________________ CODE POSTAL :_______________ TÉLÉPHONE : Résidence :____________________ Bureau :___________________ Télécopieur :_______________________ Courriel:__________________________ Surnom :__________________________ Date de naissance/membre : _______________________ Nom du conjoint/conjointe :___________________________________________ Date de naissance du conjoint/conjointe :_______________________________ Modèle de votre HD :______________________ Année :__________ Membre HOG international : # ______________ Expiration :__________ J'ai pris connaissance du contenu de la Constitution du chapitre indépendant HOG Canada Ltée et je consens à me conformer aux règlements de cette constitution, si je suis accepté comme membre de ce chapitre local indépendant de HOG Canada Ltée Je reconnais que même si mon chapitre local est affilié à HOG que c'est une entité indépendante qui est entièrement responsable de ses actions. ____________________________________________________________________________ RÉSERVÉ À L'ADMINISTRATION : Mode de paiement :                                           [comptant] ou [chèque] (encerclez) Date de réception du paiement :___________________________ Date d'envoi de la carte renouvelée :________________________ Frais pour pénalité de renouvellement :                             [oui] - [non] Frais pour carte perdue :                                                      [oui] - [non] # MEMBRE HOG ST-CASIMIR :_____________________DEPUIS :______________                     -------------------------------------------------------------------------------- CECI EST UN ABANDON DE RECOURS - À LIRE AVANT DE SIGNER Je consens à ce que le concessionnaire-commanditaire de Harley Owners Group Canada Ltd et Fred Deeley Imports Ltd Harley-Davidson Inc. HOG et mon chapitre local ne seront pas tenus responsables pour dommages aux propriétés ou blessures aux personnes, incluant moi-même, encourus durant une activité HOG ou du chapitre HOG même si les dommages ou blessures résultent de la négligence (excepté négligence intentionnelle). Je comprends et consens à ce que tous les membres HOG et leurs invités participent volontairement aux activités ou du chapitre HOG à leurs propres risques. Je libère et tiens non responsable le concessionnaire-commanditaire le Harley Owners Group Canada Ltd, Fred Deeley Imports Ltd Harley-Davidson Inc. Ltd, HOG et mon chapitre local pour toutes blessures ou pertes à ma personne ou propriété qui peut résulter de ma participation. Je comprends que ceci signifie que je renonce à mon droit de poursuite contre le concessionnaire-commanditaire, HOG et Fred Deeley Imports Ltd pour toutes blessures à ma personne et ma propriété résultant de ma participation aux activités des chapitres HOG et de HOG. J'AI LU L'ABANDON DE RECOURS CI-DESSUS Signature du membre:_________________________ Date:__________ Nouveau membre parrainé par:__________________Date:___________ Approbation/Signature de H.O.G. St-Casimir:__________________________________Date:___________ Retournez le présent formulaire SIGNÉ avec votre chèque à l'ordre de H.O.G. St-Casimir à:                                                         HOG St-Casimir                                                         C.P. 172                                                         St-Casimir, Qué                                                         G0A-3L0 *Veuillez imprimer, remplir, signer et retourner avec le Code d'éthique du H.O.G. St-Casimir